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创伤性膈疝

后天性创伤导致的膈 肌破裂,使得部分瞜腔脏器穿过膈肌缺损进入胸腔者,称之为创伤性膈疝。
别名: 外伤性膈疝  
英文名:
发病部位: 膈肌  
就诊科室: 胸外科  
多发人群: 青壮年劳动者  
治疗手段: 手术治疗 保守治疗
并发疾病: 呼吸异常  
是否遗传:
是否传染:

疾病知识

症状

1. 心肺受压症状:后外侧疝由于腹腔内脏器大部分进入胸腔,压迫心肺组织和器官.并可造成心脏和气管向对侧移位,特别是在胎儿期.腹腔内脏器已疝入胸腔而造成胎儿的心内畸形和肺 发育不全者,在新生儿期即可造成严重呼吸、循环功能障碍。在婴儿中出现呼吸困难、紫绀和呕吐等三联征应高度怀疑此病。婴幼儿严重贫血而找不到其他原因,有反复呼吸道感染者,也应考虑到膈疝的可能。食道裂孔疝很少出现心、肺受压的临床症状。在创伤性膈疝中,以进入胸腔内脏器的数量、种类、胸腔内压力上升的情况不同,在临床上产生对呼吸、循环系统的影响症状轻重不一。表现复杂而不典型,又往往被合并其他外伤所混淆或遮盖。很易误诊和漏诊。 
2. 胸部或胸骨后症状:由于进餐后食物因进入胸腔的胃内并将其撑大,因而产生常被描述为“压迫性”疼痛、胸闷、憋气。与心绞痛不易区别。这种疼痛与进食关系密切,致使病人为了减轻症状而 限制进食。另一大主诉就是胸骨后灼样不适或剌痛,病人常认为是 “烧心”疼痛多以剑突为中心,可放射至胸背部、咽喉颈侧及上腹 部,与胃十二指肠溃疡不同,不适常发生在进食后不久且与进食量 关系密切,典型的不适常发生在平卧位时,尤其是进餐之后。 
3. 上消化道症状:主要表现为返酸.嗳气、呕吐及吞咽困难, 反流物通常不含或含少量食物,不一定伴有胆汁,味苦,在咽内可引起一种烧灼感,部分病人可出现消化道出血及严重贫血,有时返胃合并吸入,可能发生肺部并发症,如反复发作的肺炎、哮喘等。 
4.肠梗阻症状:绞窄性膈疝是在先天性膈疝或创伤性膈疝的基础上发展而来。疝入胸腔的胃肠道如果发生嵌闭,可出现疝人部分的胃、肠持续性的扩张,压迫坏死以及破裂,随即发生急速扩散的纵膈炎,并出现上腹部阵发性的绞痛,持续性加剧,伴有呕吐等 肠梗阻症状。但腹部平软不胀,可有呼吸困难、紫钳,出现消化和呼吸系统症状共存的表现。部分病人可迅速出现水、电解质,酸減平 衡失调以及中毒性休克,脓毒血症;亦可出现呕血,便血等消化道出血现象, 由于脏器的脱出与粘连,病人可出现慢性肠梗阻或不完全性 肠梗阻的临床表现。在创伤性膈疝的病人中有部分早期为单纯膈肌玻裂,裂口小,被网膜或脏器暂时堵塞,不伴有明显膈疝,但可在劳动后或剧烈咳嗽,腹内压增高的情况下突然加剧,并迅速出现绞窄情况,应高度重视,怀疑者应追踪观察.

病因

由于胸膜腔为负压胸腹腔之间存在压力阶差。在暴力作用下,压力阶差骤增,加上各种应力综合因素,造成膈肌薄弱处破裂,腹腔内脏器疝入胸腔。右侧膈肌有肝脏起缓冲作用,故膈肌破裂绝大多数发生在左侧。

检查

1、X线检査: 
(1)透视及平片检查:大部分膈疝依靠透视和平片检査就可获得确诊。透视可采取多轴位,变换体位观察,摄取平片要包括胸腹部正侧位片,特别是侧位片。不仅可显示膈肌的缺损部位、范围及膈肌下阴影相连的征象,而且可显示疝孔的类型„ 膈肌裂孔较小,早期诊断较为困难。 初期无异常X线征象。即使小撕裂伤,也可产生诸如少量胸膜渗液,膈肌抬高或肺下叶萎缩征象,插入胃管有助于见 到疝入朐腔的胃。透视和平片的X线检査应注意以下几点:
①膈面的情况:疝影可使正常光滑的膈面轮廓部分或全 部变形或缺如。膈上异常阴影与膈下脏器影相连
②积气阴影的 形态:如在膈上见到以下典型的如胃泡外形、结肠袋形特征以及小 儿蜂窝状肠积气则可确诊。
③阴影的可变性:在无嵌顿、粘连情况 下,疝内容物可沿膈缺损上下滑动。因此,在不同时间变换体位观 察,阴影的大小、形态会有改变。
④纵隔移位,由于疝入脏器是肺外 占位性病变,加上腹压的影响,多可引起明显的纵膈阴影移位,在较大的后外侧疝平片上,能见到小肠、结肠、胃或实质性脏器使心脏移位,并挤压肺组织。
在无疝囊的病例:
① 膈上疝囊呈圆形或椭圆形,轮廊可毛糙不齐,也可光滑整齐,其下界为膈食管裂孔所形成的环状缩窄。缩窄区在充盈和舒 张状态下常宽于2厘米。上界有时直接与食管相连。 
② 膈上出现胃粘膜,有时呈纡曲状或颗粒状。在膈食管裂孔增 宽时,粗大的粘膜纹达贲门处呈暮状,直接与胃底粘膜相连。在食 管裂孔呈聚拢状态时,表现为疝II内扇形或萆伞状充盈缺损。 
③ 下食管括约肌上升和收缩。正常时,一般不显示它的收缩, 只要发现它较长时间的收缩,并上升到膈上2〜3匣米以上,就能 诊断为滑疝。造影表现膈疝上方宽约1厘米左右的收缩环。 
④ 食管一胃环,显示为膈上切迹。 出现上述四种征象中的一种,就可以诊断为滑疝。 
(2)造影检査:多数病人根据透视、平片均能提示或确立诊断。 疑诊病例可根据平片所见,选择性采用钡餐、口眼碘油、泛影葡胺 或灌肠检査,亦可吞入胃管,观察是否转折入胸腔,然后从胃管注 入造影剂。肾脏、肝脏、胆囊疝入则需要有关的造影方法才能确诊.。—般地说,对新生儿,应避免使用钡剂.因其能促使发生肠梗阻。造 影检查可见到充满造影剂的胃底、贲门位于膈上,并可见到食管返 流现象。部分病例直立时.能观察到胃底自动还纳入腹下。如有胃破裂,可见造影剂外溢至纵膈旁。钡灌检査时能见到结肠疝入胸腔 的X线征象. 
(3) 人工气腹:其方法是向腹腔内注入300〜500毫升的空气 或氧气后,立即透视或摄片。气腹后可见膈下一完整的新月形枳 气,将膈上膈下阴影分开。如果是膈疝,则可见积气及膈肌孤面有 中断,气影中疝入脏器在膈上下相连。如气体进入胸腔,形成气胸 则可确诊。担膈面与腹内脏器粘连时,气腹诊断亦有困难。 
2. 纤维内窥镜检査:全面地评定裂孔疝时,内窺镜检査占有 重要的地位s。Mangm认为至少可以达到以下目的:
①排除食管粘 膜的其他疾病,如肿瘤;
②核实食管下段的胃液返流;
③证实正常食管进入胃的角度丧失;
④了解贲门功能失调程度;
⑤了解食道粘 膜与胃粘膜的交界面;
⑥证实食管粘膜的炎症;如有粘膜狭窄. 可了解狭窄的程度;
⑦采取食道粘膜标本,行组织学检査。 
裂孔疝的内窥镜下表现为:
①胃食管连接部上移至食管裂孔环之上,超过2厘米者有诊断意义门齿至胄一食管连接部距离 小于38厘米时应考虑;
②进入胃腔后,用反转手法观察贲门区,镜身通过的裂口明显增宽,可达镜身直径的2倍以上;
③裂孔疝常伴 返流性食管炎,包括粘膜增粗、充血、糜烂、溃疡、白色纤维素性渗 出物覆盖,粘膜易出血;
④食管下端疱痕形成或狭窄;
⑤膈上见到胃枯膜的疝囊腔.上界为胃食管连接部,下界为膈关口,吸气时疝囊膨胀,呼气时消退。 对裂孔疝来说,内窥镜的最大价值就在于诊断返流严重的食管炎、粘膜狭窄和肿瘤。

诊断

闭合性损伤如出现下列情况,应高度怀疑创伤性膈疝的存在: 
(1) 伤后出现显著的呼吸困难或伴有上腹部剧痛。
(2) 伤侧胸部叩诊呈空腔脏器鼓音或听珍闻及肠鸣音、气过水 声.
(3)常规胸旗部X线检査对诊断有重要意义;胸腹部外伤出 现昏迷或休克,而体检未査出原因者也应想到膈疝. 
根据X线、造影、人工气腹出现的典型特征性情况可明确诊断。

治疗

外伤性膈疝有肠梗阻症状者,一般应首先解除其梗阻,不应直 接处理胸腔的肠袢。在处理时可先用十二指肠导管减压,或作盲肠造瘘。然后在二期手术时再将肠袢复位并修补缺损t但患者情况 良好,也可一期进行手术复位和膈肌的缺损修补,已有绞窄的膈疝 应尽早施行手术。
由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈,随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确,无论破裂口大小,均应手术修补。但急性期病人多数伴有其他器官的损伤,膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面。须从整体出发,依据全身病情和轻重缓急,制订出合理、有效的治疗方案。

预后

创伤性膈疝与受伤的严重程度,累及的脏器 数以及是否合并肠绞窄有很大的关系,并发症可使死亡率明显上升.

预防

(1)安全生产,注意交通安全,避免意外事件的发生
(2)出现胸腹部损伤后,及时就医,早期诊断,及时治疗。

健康问答

  • 创伤性膈疝会有哪些直接表现?
    医生头像
    王学廉 主任医师 唐都医院 - 神经外科
    (1)伴发性损伤表现 创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折、腹腔脏器损伤外,不少患者可同时伴有相应的骨折、心、肾和颅脑损伤表现。 (2)休克 ...由于失血、血气胸、大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失、心脏和大血管的移位等,致使回心血量和排出量下降,迅速出现创伤性和(或)失血性休克。当疝入脏器发生绞窄坏死时,则引起严重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血压下降、脉压缩小、尿少等休克表现。下拉查看详情

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创伤性膈疝  创伤性膈疝伴有进入体腔的开放性伤口 

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创建者:王学廉

唐都医院 神经外科

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最近更新:2017年08月15日 13:12

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