不稳定性心绞痛
是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。不稳定性心绞痛是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的临床心绞痛综合征。
疾病知识
症状
不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。
患者的症状如出现下述特点，均提示发生了不稳定型心绞痛：
诱发心绞痛的体力活动阈值突然的和持久的降低；
心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；
出现静息型或夜间型心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；
发作时伴有新的相关特征如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。
常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗方法原来能控制慢性稳定型心绞痛，而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用。
病因
引起心绞痛的病因包括：
①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄(常在75%以上)；
②冠状动脉痉挛，如变异型心绞痛；
③冠状动脉其他病变：如炎症、栓塞或先天畸形；
④非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、阵发性心动过速；
⑤低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢；
⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。
检查
1、心电图
在不稳定型心绞痛中，短暂的ST段偏移、下降或抬高，和(或)T波倒置经常发生，但不是所有的病人都有的。症状减轻时，ST段动态偏移(下降或上升≥1mm)或T波倒置部分消除，是预后较差的重要标志，随之可发生急性心肌梗死或死亡。出现短暂的 u波倒置是不稳定型心绞痛的一个少见、隐匿的心电图表现。有前间隔导联ST段变化的病人，通常有明显的冠状动脉左前降支狭窄，提示高危人群。如能有以前记录的心电图作对比，则诊断准确性将会提高。
2、动态心电图监测
在不稳定心绞痛中，几乎2/3缺血事件是无症状的，不可能被常规的心电图发现。因此，对ST段进行连续监测是很有意义的。现已发现有15%～30%的不稳定心绞痛病人有暂时的ST段变化，主要是ST段压低。这些病人随后发生心脏事件的危险性增加，因此可用Holter监测来评估病人的预后。
3、超声心动图
在发生心肌缺血时，可应用超声心动图检测到左室室壁短暂性的节段活动下降或无运动，缺血恢复后室壁运动也恢复正常。
4、冠状动脉造影检查
在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组的不稳定型心绞痛患者，若条件允许，应作冠状动脉检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗。
5、实验室检查：
1）血脂浓度增高 血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：TC(总胆固醇)、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。
2）血糖 现已证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病人应该测空腹血糖。
3）一般无白细胞增多。
4）大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常。由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗死，或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤，故可有血清酶谱轻度增高，但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。
5）心肌肌钙蛋白T 是一种调节蛋白，是心肌细胞损伤的特异性标志。在不稳定型心绞痛患者中，肌钙蛋白T与血清肌酸激酶MB活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。
6）C反应蛋白和血清淀粉样A蛋白是诊断炎症的敏感指标，在不稳定型心绞痛患者肌酸激酶和心肌肌钙蛋白T浓度正常时，血清C反应蛋白和淀粉样A蛋白浓度已经升高，是预后较差的标志。
诊断
根据典型的心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及心肌损伤标志物的测定可以做出诊断，心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具有诊断价值。
主要与下列疾病鉴别：
1.急性心肌梗死
本病的胸痛时间较稳定型心绞痛的时间更长，常常在30min以上，且程度更严重，还有其他许多并发症状，但主要鉴别点是有ECG的动态演变和在起病6～12h后心肌酶后肌钙蛋白的序列变化。本病的预后更差，尤其是出现严重并发症时。
2.主动脉夹层
本病的特征是胸背部剧烈的撕裂样疼痛，坐立不安，硝酸甘油不能使之缓解。体检可发现脉搏不对称，四肢血压相差大及急性主动脉瓣反流性杂音。发作时ECG无变化，心肌酶正常。本病的确诊方法是TEE和磁共振成像技术。
治疗
（一）一般内科治疗
UA急性期卧床休息1--3天、吸氧、持续心电监测。对于低危险组患者，心电图无缺血改变，无心力衰竭的临床证据，心肌CK-MB无升高，心肌肌钙蛋白T或者I正常，可以留观24--48小后出院。对于中危或者高危组的患者特别是肌钙蛋白T或I升高者，住院时间相对延长，内科治疗应强化。
（二）药物治疗
1、抗血小板治疗 阿司匹林为抗血小板药物的首选，急性期阿司匹林剂量应在150--300mg/d，三天后改为小剂量50--150mg/d，如对阿司匹林禁忌的患者可采用噻氯匹定或者氯吡格雷。
2、抗凝血酶治疗 静脉肝素一般用于中危和高危险组的患者，先静注5000U肝素，然后以1000U/h维持静脉滴注。静脉肝素治疗2--5天为宜。现在可以皮下注射低分子量肝素。
3、硝酸脂类药物 初次含硝酸甘油1片，若含1片无效，可在3--5分钟内追加一次。若含服硝酸甘油3--4片仍不能控制症状，需应用强镇痛剂缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注。
4、B-受体阻滞剂 此类药对控制心绞痛症状以及改善近、远期预后均有好处。
5、钙拮抗剂 钙拮抗剂中硝苯地平对缓解冠脉痉挛有独特的效果，为变异型心绞痛的首选用药。
（三）介入治疗和外科手术治疗
对于虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作；心绞痛发作时间明显延长超过1小时，药物治疗不能缓解；心绞痛发作时伴有血流动力学不稳定，出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律失常等。可以考虑紧急冠脉介入治疗，如果冠脉造影显示为左冠状动脉主干病变或者弥漫性狭窄病变不适宜介入性治疗时，则应选择急症CABG。
预后
不稳定型心绞痛和急性心肌梗死在发病机制和临床上密切相关。大约一半的急性心肌梗死患者报告在梗死前有不稳定型心绞痛先兆；但只有小部分不稳定型心绞痛患者发生早期心肌梗死。尽管不稳定型心绞痛患者可以出现困难的治疗问题，实际上约95%的患者在短期内不会发展成为心肌梗死。但不稳定的心肌缺血性事件复发很常见。有报道称，不稳定型心绞痛的院内病死率为1.5%，1年病死率为9.2%。
不稳定型心绞痛近、远期预后受四种主要因素的影响：左心室的功能、冠状动脉病变的部位和范围、年龄及合并其他器质性疾病等。
预防
由于冠心病是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义。冠心病的预防包括一级预防和二级预防两个方面。一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素，以防患病，减少发病率。二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施，以防止病情复发或防止病情加重。
网友、医生言论仅代表其个人观点，不代表本站同意其说法，本站不承担由此引起的法律责任
微医提供平台支持 Copyright 2011-2017版权所有。 浙ICP备15034772号-2
