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稳定性冠心病的诊治策略

发表于:2016年07月27日 访问人数:2447人

       稳定性冠心病是我国的常见病及多发病。虽然稳定性冠心病的死亡率相对较低,但是仍可能导致心源性死亡等恶性事件的发生。因此,稳定性冠心病的防治临床工作中有着非常重要的意义。首先,在日常工作中,我们要明确稳定性冠心病的定义。2006年欧洲稳定性心绞痛指南定义传统稳定型劳力性心绞痛为Stable Coronary Artery Disease (SCAD)。2013年更新的欧洲稳定性冠心病指南则进一步明确扩展了SCAD的定义。新的SCAD范畴包括:稳定型劳力性心绞痛(既往已经明确冠脉病变经治疗症状消失,需定期随访的稳定患者,包括低危的不稳定心绞痛、变异性心绞痛、微血管病性心绞痛),PCI或CABG术后1年以上患者,有创或无创检查提示无症状心肌缺血患者。

       那么,对于可能或明确SCAD患者,怎么才是合理的诊疗流程呢?结合国内外的研究现状,建议对SCAD诊疗策略分三步流程。第一步,对可能存在SCAD危险的患者的行无创检查评估,包括患者是否有缺血证据和可视冠状动脉狭窄。第二步,对确诊SCAD的患者进行药物治疗和危险分层。第三步是对高危患者行有创的冠脉造影。在完成了上述三部,明确诊断后,对患者予以规范化综合性治疗,必要时进行血运重建治疗。这里要强调的是,平板运动ECG、心肌灌注显像、负荷超声心动图对于评估有症状的SCAD危险程度,指导治疗都具有很重要的意义。

       SCAD的评估及诊断

       对于SCAD初步筛查及危险评估,根据患者有无症状,2013年欧洲心脏病协会针对稳定性冠心病发布的指南推荐如下:

       对于怀疑SCAD的无症状成年高血压或糖尿病患者,为评估心血管疾病风险,可行静息ECG(IIa,C);一级预防SCORE评分中危的无症状患者,可超声测量IMT以筛查颈动脉斑块、测量踝臂指数、CT测量冠脉钙化(IIa,B);对无症状成年高血压或糖尿病、伴冠心病家族史或以往提示冠心病高危者,可考虑行负荷心脏影响(MPI、心超或灌注CMR);但对无症状存在冠心病风险的患者一般不推荐有创的检查。

       对于有症状的稳定性心绞痛,指南推荐的基本检查包括:hs-cTn、血常规、血脂谱、血糖、甲状腺功能等血液检查(I,A或B),心电图、颈动脉超声;伴心律失常或怀疑血管痉挛的推荐行动态心电图;对于所有明确诊断SCAD患者建议每年复查血脂、血糖和血肌酐(I,C)。

       在完成上述评估后,对于高危患者,进行有创冠脉评估—冠状动脉造影,从而明确诊断。

       明确诊断后的规范化治疗及血运重建。

       对于SCAD的治疗,2002年SCAD指南制定的治疗目标是减少症状发作并降低实际发生和死亡风险。2012年AHA/ACC发布稳定性的冠心病治疗目标,则是力求完全或者近乎完全的消除缺血症状,维持或恢复一定水平的运动耐量以及患者满意的生活治疗,预防心衰等并发症、减少因心血管过早死亡、规避不良反应。为了达到指南的治疗目标,其具体的治疗包括生活习惯的改变(吸烟、饮食)、危险因素的控制(血压、血糖)、锻炼及教育、规范化的药物治疗,以及必要时的血运重建。上述各方面的治疗都有明确的临床获益证据,在日常工作中,不能片面只重视介入治疗或是药物治疗,而忽视了其它的方面的综合作用。

       总之,冠心病的防治技术日新月异,对冠心病的治疗目标也提出了更高的要求。在临床工作中,需推广并规范稳定性冠心病的诊治策略,从而最大程度的减少冠心病带来的危害,改善患者的预后,使患者得到最优化的治疗。

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