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代谢手术——糖尿病治疗界的“新宠”

发表于:2016年06月19日 访问人数:2921人

       长久以来,主流的观点认为目前糖尿病是不可逆的,但在2016524日,“代谢手术作为2型糖尿病治疗方案:国际糖尿病组织联合声明”在线发表于美国糖尿病协会(ADA)官方杂志《Diabetes Care》,提出将药物和手术治疗相结合制定2型糖尿病最佳治疗方案的全球性建议。这部新指南基于多项临床研究结果,证实了代谢手术对特定糖尿病患者是有效的,可显著改善预后。而且,这是迄今第一部推荐手术作为糖尿病治疗选择之一的指南。

       尽管在此之前越来越多的证据表明,减重/代谢手术能够治愈或显著改善2型糖尿病,但现有糖尿病的标准治疗方案并不包括手术选项。20159月,48位国际权威专家在英国伦敦联合召开第二届糖尿病外科治疗峰会(DSS-)期间,对经过三轮讨论,最终达成共识,并通过了这个声明。

       新指南推荐,Ⅲ级肥胖(BMI40kg/m2)或虽予以生活方式和最佳药物治疗后血糖仍控制不佳的Ⅱ级肥胖(BMI 35.039.9kg/m2)患者可考虑采用代谢手术治疗2型糖尿病。血糖控制不佳的Ⅰ级肥胖(BMI 30.034.9kg/m2)2型糖尿病患者也可考虑代谢手术治疗。另外,指南特别指出,亚裔2型糖尿病患者的BMI相对较低,因此,上述BMI阈值应相应减少2.5kg/m2

       20133月,美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)、美国代谢与减肥外科协会(ASMBS)共同发布新的减重手术临床实践指南,指南专家组指出,减重手术在代谢方面的作用促使了“外科手术术语”的转变——从减重手术变为代谢手术。名称的变化将对大家认识外科手术治疗潜力具有重要意义。将它称为减肥手术传达的信息是,它的主要目的是让人们减肥,事实并非如此。我们一起来看看以往对减肥手术研究的成果。


(手术术式:a.可调式胃束带术;b.袖套式胃切除术;c.Roux-en-Y胃空肠旁路术;d.胆胰分流十二指肠转位术)

1.减重手术+低强度生活方式干预

可提升2型糖尿病缓解率

       美国匹兹堡大学的研究发现,相比高强度+低强度生活方式干预,减重手术+低强度的生活方式干预可使更多肥胖2型糖尿病患者得到缓解。 研究纳入2555岁的肥胖2型糖尿病患者66例,平均HbA1c7.8%FPG171.3 mg/dl (9.5mmol/L),且43%的患者BMI35kg/m2。随机分为高强度生活方式干预1+低强度生活方式干预2年组和外科治疗[Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)或腹腔镜可调节胃束带手术(LAGB)]+低强度生活方式干预23年组。 结果显示,接受RYGBLAGB两种术式的2型糖尿病患者分别有40%29%得到部分或完全缓解,单纯生活方式干预组无一例缓解(P=0.004)。随访第3年,减重手术组体重减轻程度更明显(减轻幅度:RYGB 25%LAGB 15%;单纯生活方式干预 5.7%P0.01)Michel Gagner博士称,应对所有严重肥胖的2型糖尿病患者考虑减重/代谢手术治疗。

       来源:JAMA Surg,2015,150(10):931-940.

2.胃旁路手术或可改善

糖尿病微血管病变症状

       英国伦敦大学帝国理工学院的一项研究发现,相比接受内科治疗,接受胃旁路手术的肥胖2型糖尿病患者的肾脏病变症状可得到更显著改善。 研究纳入70例接受减重手术的肥胖合并2型糖尿病患者(平均年龄51岁,BMI 43.6kg/m2),另选取25例接受内科治疗的肥胖2型糖尿病患者(平均年龄53岁,BMI 42kg/m2)作为对照组。以清晨尿蛋白/肌酐比值评估肾脏病变程度。 结果显示,随访1年时,手术组尿蛋白/肌酐比值下降(3.6 vs 1.7 mg/gP=0.02),对照组升高(1.8 vs 3.6 mg/gP=0.03)。两组肾脏病变改善和恶化的患者比例无显著差异。

       来源:Diabetologia,2015,58(7):1443-1447.

3.减肥手术对肥胖患者心功能的改善

优于生活干预

       研究表明,心功能异常的肥胖患者进行减重手术后心功能可恢复正常,较仅通过生活方式干预更有益处。 研究者对74例行减重手术(胃旁路术)62例锻炼+控制饮食的病态肥胖患者和30名体重正常的患者的高灵敏度心肌肌钙蛋白(hs-TnI)水平进行了比较。hs-TnI与心脏负荷和慢性亚临床心脏损伤有关,通常用于诊断急性缺血性损伤和判断慢性心脏损伤。 经过12个月后,减重手术组体重平均减少30%,生活方式干预组平均减少8%(P0.001);减重手术组hs-TnI明显下降(1.30 vs 2.40 ng/LP0.001),且接近于正常体重组(0.90ng/LP=0.54);生活方式干预组下降不明显(2.15 vs 2.35ng/LP=0.087),且高于体重正常组(P=0.003)。 研究者说,肥胖患者实施减重手术比生活方式干预对心脏更有益!减重手术导致体重下降进而产生一系列好处。尽管生活方式干预也可以减少体重,但远期效果并没有减重手术效果好。

       来源:Eur J Prev Cardiol,2016,23(8):874-880.

4.减肥手术可改善机体功能

       来自匹兹堡大学公共卫生研究生院的研究人员报告了经Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)或腹腔镜可调节胃束带术(LAGB)3年内患者机体功能的变化,并确定了相关因素。 研究于20052月至20092月招募了接受减肥手术的严重成人肥胖患者2458例,共2221例完成随访。其中,女性1743例,平均年龄47岁,平均BMI45.9kg/m270.4%的患者接受了RYGB25.0%的患者接受了LAGB。手术及术后每年接受1次简明健康测量量表(SF-36)和步行400米时间评估,随访截止至201210月。 结果显示,术后第1年,机体功能和400米步行时间的改善率分别为76.5%59.5%;术后至第3年,身体功能改善率下降至70.2%400米步行时间改善率略有提高;年龄、男性、收入、BMI、术前抑郁、有无糖尿病、术后有无静脉性水肿溃疡均与术后3年机体功能改善有关。 研究者称,与基线时期相比,接受减肥手术的严重肥胖成人患者机体功能得到了改善,且效果可持续3年以上,但随时间推移,改善率有所下降。

       来源:JAMA,2016,315(13):1362-1371.

5.行为管理是影响减重手术术后

减重效果的要素

       在线发表于《JAMA Surgery》上的一项关于减重手术术后效果影响因素的研究显示,体重管理措施评估和术后饮食行为可显著影响肥胖患者的减重效果。 研究共纳入接受减重手术的患者2022例,平均年龄47岁,平均BMI 46kg/m278%为女性。其中接受Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)1513例,接受腹腔镜胃束带可调节术(LAGB)509例。所有参与者于20063月至20094月接受减重手术,均随访至20129月。术前及术后的3年内每年调查25项可能影响手术效果行为,包括饮食行为、减肥方法及问题物质(酒精、烟草、毒品)的使用。 结果显示,术后3年,相较于基线体重,接受RYGB者体重平均下降31.5%,接受LAGB者平均下降16.0%。在接受RYGB的参与者中,存在每周自我称重、饱腹感时停止进食、停止整天不断进食行为者较基线体重下降38.8%,无这些行为者体重下降24.6%(P0.001)

       研究人员表示,某些行为对接受RYGBLAGB的患者减重差异具有显著影响,特别是每周自我称重、饱腹感时停止进食、停止整天不断进食等健康行为。因此,临床医生应特别注意患者术后良好行为的养成。

       来源:JAMA Surg,2016.

       Doi:10.1001/jamasurg.2016.0395.

6.减肥手术对肥胖多囊卵巢综合征

患者的心脏也有益处

       一项回顾性队列研究结果表明,减肥手术可以改善多囊卵巢综合征(PCOS)肥胖女性的心脏健康。研究分析对19名进行了减肥手术的PCOS患者的数据进行了分析,平均年龄18.4岁,53%为黑人,41%为白人,6%为亚洲人。 数据显示,与术前相比,体重(271 vs 205.4kg)BMI(45.9 vs 35kg/m2)、收缩压(133.4 vs 119.5mmHg)、舒张压(81.9 vs 73.1mmHg)、甘油三酯(143.2 vs 111.5mg/dl)HbA1c(6.6% vs 5.8%)均下降,HDL-C水平增加(44.8 vs 52.5 mg/dlP0.05P0.01)。术前47%的女性合并35种代谢相关疾病,术后该比例下降到21%Antony博士说,肥胖的PCOS女性选择减肥手术可显著降低未来发生心血管疾病的风险。转自:中国糖尿病来源:AACE,May 2529,2016.

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